Six ans après la dernière édition, la mise à jour de la classification OMS des hémopathies malignes est enfin dévoilée ! Si le diagnostic des différentes pathologies repose toujours sur un faisceau de critères morphologiques, immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaires, la place des données génétiques ne cesse de grandir avec des entités moléculairement définies plus nombreuses. Voici les principales modifications apportées dans cette nouvelle version 2022 :

Myeloid and Histiocytic/ Dendritic Neoplasms (Khoury et al, Leuk 2022)

– Intégration et définition de l’hématopoïèse clonale de potentiel indéterminé (CHIP) et des cytopénies clonales de signification indéterminée (CCUS) ;

– Pour les néoplasies myéloprolifératives (MPN) : pas d’évolution majeure, intégration de la JMML dans ce groupe sur les arguments moléculaires (mutations voie RAS/MAPK) ;

– Mastocytose : les mutations activatrices de KIT autres que le hotspot D816 entrent dans les critères diagnostique mineurs ainsi que l’expression du CD30 ;

– Les MDS (syndromes myélodysplasiques) deviennent les néoplasies myélodysplasiques (toujours sous l’acronyme MDS). Elles sont divisées en 2 catégories : les MDS définies par des anomalies génétiques (délétion 5q- isolée, mutation SF3B1, inactivation bi-allélique de TP53) et les MDS définies sur des critères morphologiques. Les MDS-biTP53 ont été isolées du fait de leur pronostic péjoratif et doivent être considérés comme des LAM sur le plan thérapeutique. Pour les MDS définies sur des critères morphologiques, la notion de dysplasie uni/multilignée disparait. On retrouve les MDS avec peu de blastes (MDS-LB) et les MDS avec blastes augmentés : MDS-IB1, MDS-IB2 et MDS avec fibrose. Le cut-off de 20% pour définir la transformation en LAM est maintenu mais i) il n’est plus applicable pour les LAM avec certaines anomalies génétiques ii) les MDS-IB2 doivent être considérées comme des LAM pour les considérations thérapeutiques ;

– Parmi les MDS/MPN, la LMMC voit ses critères diagnostiques affinés avec notamment : un abaissement du seuil de la monocytose à 0,5×109/L, l’intégration des anomalies de répartition des sous-populations monocytaires par CMF, la distinction entre CMML myelodysplasique (MD-CMML) et myéloproliférative (MP-CMML) sur la base d’une numération leucocytaire < ou  13×109/L et la disparition de l’entité LMMC-0. La LMC atypique est renommé MDS/MPN avec neutrophilie et les MDS/MPN-RS-T deviennent MDS/MPN avec mutation SF3B1 et thrombocytose ;

– Les LAM sont divisées en :

o LAM définies par des anomalies génétiques. Le partenaire des LAM avec réarrangements impliquant KMT2A, MECOM et NUP98 n’est plus mentionné, l’entité provisoire LAM avec mutation RUNX1 disparait, les mutations monoalléliques de CEBPa touchant le domaine bZIP sont désormais intégrées dans le sous-type LAM avec mutation de CEBPa sur les données de pronostic favorable non limitées aux mutations bi alléliques. Le critère des 20% de blastes est éliminé pour ces LAM à l’exception des LAM avec fusion BCR-ABL1 et LAM avec mutation CEBPa. Les LAM avec remaniements de type myélodysplasie (AML-MRC) deviennent les LAM associées à la myélodysplasie (AML-MR) avec introduction de critères moléculaires (mutations ASXL1, BCOR, EZH2, SF3B1, SRSF2, STAG2 U2AF1 et ZRSR2). Enfin les LAM avec autres altérations génétiques regroupent de nouveaux/rares sous-types de LAM (essentiellement fusions rares) qui pourront être intégrés dans de futures éditions.

o LAM définies par la différenciation avec disparition du terme LAM-NOS ;

– Les néoplasies myéloïdes secondaires regroupent 2 entités :

o Les néoplasies myéloïdes post-traitement cytotoxique (MN-pCT) avec apparition des PARPi et exclusion du méthotrexate en tant qu’agent potentiellement pourvoyeur de MN-pCT

o Les néoplasies myéloïdes associées à une prédisposition constitutionnelle ;

– La dénomination néoplasies myéloïdes/lymphoïdes avec éosinophilie et fusions des gènes de tyrosine kinase remplace les anciennes néoplasies myéloïdes/lymphoïdes avec éosinophilie et anomalies PDGFRA, PDGFRB, ou FGFR1 ou avec PCM1-JAK2 avec de nouvelles anomalies moléculaires intégrées (fusions FLT3 et ETV6 ::ABL1, réarrangements JAK2) ;

– Les leucémies aigues de lignée mixte ou ambiguë sont classées dans 2 familles : les leucémies aigues de lignée ambiguë (ALAL) définies par des anomalies moléculaires (réarrangements ZNF384 et BCL11B introduits) et les ALAL définies par l’immunophénotypage ;

– Les néoplasies à histiocytes/cellules dendritiques sont classées à la suite des néoplasies myéloïdes en raison de leur étroite dérivation ontogénique ;

– Introduction d’une entité syndromes tumoraux génétiques avec prédisposition aux néoplasies myéloïdes (anémie de Fanconi, RASopathies…)

Lymphoid Neoplasms (Alaggio et al, Leuk 2022)

– Les Leucémies aiguës lymphoblastiques B ‘phi-like’, anciennement entité provisoire, deviennent une entité à part ; et 2 nouveaux groupes moléculaires sont créés : TCF3::HLF fusion et ETV6::RUNX1-like

– Pour les Monoclonal B-cell Lymphocytosis : définition d’une catégorie de ‘faible’ MBL si les lymphocytes clonaux sont <0.5 G/L et identification du type de MBL selon si le phénotype est de type LLC ou non-LLC

– La Leucémie prolymphocytaire B est supprimée de la classification car il s’agit d’une entité cytologique correspondant à un ensemble hétérogène : progression de LLC, lymphome du manteau ou autres lymphomes maintenant classés dans la nouvelle entité lymphome splénique B avec nucléole proéminent parmi les lymphomes spléniques. Cette nouvelle entité englobe également les anciennes ‘leucémies à tricholeucocytes variantes’

– Pour le lymphome de la zone marginale, une nouvelle entité avec localisation cutanée primitive ‘Primary cutaneous marginal zone lymphoma (PCMZL)’ vient s’ajouter aux entités ‘Extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (EMZL)’ et ‘Nodal marginal zone lymphoma (NMZL)’. Les anomalies cytogénétiques et moléculaires détectées diffèrent entre ces trois entités.

– Pour les lymphomes de haut-grade, deux entités sont redéfinies selon les réarrangements détectés : DLBCL avec réarrangement de MYC et BCL2 et Lymphome B de haut-grade avec anomalie 11q. Une nouvelle catégorie ‘Large B-cell lymphomas (LBCL) of immune-privileged sites’ est également introduite et regroupe les lymphomes de localisation cérébrale, oculaire et testiculaire.

– Concernant les proliférations à plasmocytes, 2 nouvelles entités sont intégrées à la classification : la maladie des agglutinines froides et la Gammapathie monoclonale avec retentissement rénal ce qui représente 1,5% des MGUS.

– Concernant les proliférations T/NK matures, peu de modifications sont apportées à la classification mais la spécificité et l’intérêt diagnostic des anomalies moléculaires propre à chaque entité, voire sous-entité, est souligné.

Enfin, l’article termine sur un épilogue discutant la difficulté et les limites de toute classification, ce d’autant lorsque les maladies forment un continuum, mais rappelle et souligne également la nécessité de ces classifications notamment pour la prise en charge des patients.